Оренбургское
региональное отделение
ООО "Российская медицинская ассоциация"

Главная страница

23.12.2020 00:00

Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность врача. Обоснованный риск и крайняя необходимость.

К особенностям медицинской деятельности с полным правом можно отнести ее манипуляций, жизни или здоровью пациента может быть причинен вред. При этом в медицинском законодательстве нет никаких упоминаний о профессиональном риске медиков. Это ведет к тому, что пациенты предъявляют претензии к врачам, а случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности множатся.

При определенных обстоятельствах уголовный закон способен защитить медика. Когда врач действует в обстоятельствах крайней необходимости или обоснованного риска, то ответственности медицинского работника не наступает, даже если его действия причинили вред здоровью пациента или привели к его смерти. Однако для того, чтобы Уголовный кодекс «встал» на строну врача, необходимо, чтобы был соблюден целый ряд важнейших условий, о которых полезно знать, чтобы понимать, какие действия а не будут рассматриваться судом как уголовно-наказуемые. О том при каких обстоятельствах медицинского работника не наступает уголовной ответственности рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции, эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

Основные признаки обоснованного риска.

Статья 41 Уголовного кодекса РФ «Обоснованный риск» гласит, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске.

Но риск должен иметь признаки обоснованности. Медицинский работник не будет отвечать за причиненный вред только в том случае, если все требования и условия обоснованности риска и рискованных действий были соблюдены. А требования эти весьма обширны.

Первый признак обоснованности рискаэто общественно-полезная цель, к которой стремится медицинский работник. Эта цель может быть связана как с интересами конкретного пациента, так и интересами всего общества.  Например, общественно-полезной  целью может быть как разработка новой вакцины, так и желание врача улучшить состояние больного. Закон не требует, чтобы цель была достигнута, главное  - все действия врача должны быть направлены именно на ее достижение.

Важнейшее требование к обоснованности риска – общественно-полезная цель не может быть достигнута не связанными с риском действиями. Если врач мог достигнуть своей цели не рискуя, то при наступлении негативных последствий для пациента, риск врача не будет признан обоснованным.

Риск считается обоснованным только в том случае, если медик предпринял достаточные меры для предотвращения вреда пациенту. Оценивать, насколько эти меры были обоснованными будет специальная экспертиза. Врачам же важно помнить, что необходимо предпринять все доступные меры предосторожности, чтобы предотвратить негативные последствия.

Еще один признак – достаточная квалификация медицинского работника, т.е. уголовный закон говорит, что предпринимать обоснованные рискованные действия может только специалист, который обладает необходимым опытом и квалификацией для таких действий.

Любые действия врача при обоснованном риске должны соответствовать всем нормативным требованиям, как международных актов, ратифицированных в России, так и российским законам.

Ситуация обоснованного риска также возможна только в том случае, если медицинская организация отвечает определенным требованиям по оснащению оборудованием, квалифицированным кадрам и т.п. Т.е. в ней должны иметься условия для решения поставленных врачом целей по лечению конкретного больного.

Важен и этический фактор. Врач должен руководствоваться исключительно соображениями блага пациента, а не личными или корыстными интересами. Например, нельзя принимать никаких подношений за включение пациента в перспективные исследования, направленные на лечение тяжелых заболеваний, за использование перспективных препаратов или методов лечения. Риск  также не может вызываться авантюрными или карьерными соображениями.

Важным признаком является и временной фактор. При обоснованном риске момент принятия решения и конкретных действий разделены по времени, так как перед тем, как реализовать принятые решения, доктору необходимо принять меры для предотвращения вреда.

Чтобы избежать обвинений в необоснованности риска, от пациента следует получить добровольное информированное согласие. Добровольное информированное согласие может сыграть решающую роль в сложной для врача ситуации, если пациент будет подробно и доступно информирован об основных аспектах проводимого лечения. Судебная практика всегда идёт по пути придания добровольному информированному согласию статуса базового документа при принятии решений, касающихся правильности или неправильности поведения медиков.

В то же время, важно помнить о ситуации, когда риск изначально не может быть признан обоснованным. Эта ситуация, связанная с созданием угрозы для жизни многих людей и согласно правоприменительной практике, чаще всего речь идёт о более чем двух пострадавших.

Очень часто медицинские работники предпринимают рискованные действия без достаточных на то оснований. Так, в одном из российских офтальмологических центров при лечении макулярной дегенерации врачи делали пациентам инъекции препарата  «Авастин» в полость стекловидного тела глаза.  Этот препарат предназначен для лечения онкологических заболеваний и его применение привело к временной  утрате зрения у пациентов. Желание медиков совершить рискованные действия, чтобы помочь пациентам преодолеть тяжёлое заболевание – понятны,  и это обстоятельство позволяло им рисковать. Но в данном случае риск не был признан обоснованным, так как существовали альтернативные способы лечения конкретного состояния –. это противоречит принципам обоснованности риска. Врачи не смогли убедительно обосновать подобный метод лечения – в научной литературе  данные отсутствовали, кроме  единственного диссертационного исследования, что не может быть признано достаточным. Типичная ошибка –  не было получено информированное добровольное согласие пациентов на этот вид лечения. Конечно, в данном случае вряд ли можно говорить об обоснованном риске, и более того, действия врачей содержат признаки такого преступления, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (статья 238 УК РФ), что предполагает серьезную уголовную ответственность.

Часто врачи безосновательно рискуют, не обладая для этого достаточной квалификацией. Например, врач-ординатор стоматологического отделения онкологического диспансера, принял в своё отделение тяжелобольного раком промежуточного бронха с метастазами в лимфоузлы средостения. Он провёл пациенту трахеотомию и катетеризацию подключичной вены, через день им же была проведена гастростомия.  Доктор отказался от помощи специалистов соответствующего профиля, которые в этом центре были. Впоследствии выяснилось, что клинических показаний для трахеотомии не было, что гастростомия также не была обоснована клинически, более того ее нельзя было проводить, в связи с осложнениями от катетеризации подключичной вены. В итоге здоровью больного был нанесен тяжкий вред. Конечно, об обоснованном риске не может быть и речи, помимо того, что врач не обладал достаточной квалификацией (не прошёл специализации по абдоминальной хирургии и по реанимационной терапии), а достаточность квалификации -  это обязательное условие для обоснованного риска,  он еще и действовал с этическими нарушениями, не в интересах больного. В данном случае выгода пациента не превышала риск, которому он подвергался.

Итак, чтобы риск был признан обоснованным, он должен отвечать обширному списку требований, отклонение от любого из них может повлечь юридическую ответственность. Обоснованный риск как самостоятельное обстоятельство, исключающее преступность деяния, редко встречается в судебной практике.

Гораздо чаще врачи признаются невиновными в совершении преступления, согласно другой статье УК РФ «Крайняя необходимость».


Крайняя необходимость. Отличия от обоснованного риска.

Медицинские работники нередко оказываются в состоянии крайней необходимости. Согласно 39 статье УК РФ причинение вреда не является преступлением в  состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

В этом определении уже заключено существенное отличие от обоснованного риска. Обоснованный риск  предпринимается ради достижения общественно- полезного результата, при крайней необходимости основная цель – это устранение угрозы жизни или здоровью человека.

Еще одно существенное различие –   временной разрыв между решением и его реализацией минимален или отсутствует полностью.  В медицине это означает, что необходимая помощь должна быть оказана немедленно. У врача нет возможности обратиться к иным специалистам в другие медицинские организации, если они не находятся в непосредственной близости.

Если при обоснованном риске – причинение вреда лишь возможно, то при крайней необходимости для устранения грозящей опасности всегда причиняется вред. Это может быть вред здоровью, либо  вред может проявляться  в нарушении порядков или стандартов оказания медицинской помощи, должностных инструкций. Поэтому, например, применение незарегистрированного лекарства или нового метода лечения в угрожающей жизни человека ситуации как нарушение закона не рассматривается. Но есть важная оговорка – причиненный вред всегда должен быть меньше вреда предотвращённого. Если вред больший или равнозначен, то речь идет о превышении пределов крайней необходимости.  В этом случае уголовная ответственность наступает, если врач действует умышленно, неосторожное причинение вреда в данном случае уголовно ненаказуемо.

Если при обоснованном риске необходима определенная квалификация медика, то при крайней необходимости нет особых требований к тому врачу, что отражает угрозу жизни и здоровью. То же касается и требований к медицинской организации – особых требований для оказания экстренной помощи при угрозе жизни к ней не предъявляется, т.е. она может быть иного уровня, чем тот, который допускает совершение конкретных видов медицинских вмешательств.

Очень часто такие ситуация крайней необходимости возникает, когда для спасения жизни пациента его здоровью, тем не менее, необходимо причинить вред. Например, пациентке была удалена матка. Судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу, что все оперативные вмешательства были проведены с целью сохранения жизни больной по экстренным показаниям, то есть удаление матки, причинение тяжкого вреда её здоровью было меньшим вредом, чем смерть, которая неминуемо наступила бы, если бы врач не провёл эту операцию. Судебным решением было установлено, что врач действовал в ситуации крайней необходимости, его действия были правомерны и соответствовали всем требованиям крайней необходимости.

Но весьма распространены и случаи превышения пределов крайней необходимости. Так, например, врач при транспортировке травмированного ребенка в районную больницу заметила, что его состояние ухудшается. Доктор, решив, что пациент умирает произвела катетеризацию подключичной артерии и начала инфузионную терапию прямо в машине. В больницу ребёнок был доставлен живым, но в тяжёлом состоянии. На вторые сутки он умер. При вскрытии были обнаружены признаки закрытой травмы груди с переломами рёбер, ушибом сердца, кровоизлиянием в ткань левого лёгкого. Были выявлены признаки патологии терапии. Эксперты указали на неправильное проведение катетеризации. И хотя экспертиза отметила, что катетеризация была необходима в данной ситуации, но стремясь спасти жизнь ребёнка, врач надлежащим образом это сделать не смогла. Более того, ошибки в терапии как раз и являлись причиной смерти ребёнка, поэтому она была привлечена к уголовной ответственности, так как были превышены пределы крайней необходимости.

Мы можем сделать выводы что хотя в ситуации крайней необходимости, для спасения жизни пациента к врачу и медицинской организации предъявляется куда меньше требований, чем  при обоснованном риске, но индульгенцией на любые действия  статья 39 УК РФ  не является, что необходимо  учитывать в своей практике.

Незаконные приказы. Что делать?


Есть еще один небезынтересный аспект уголовного права – статья 42 УК РФ говорит, что не является преступлением причинение вреда при исполнении приказа или распоряжения, обязательного для подчинённого. Далеко не всегда распоряжения, отдаваемые руководством, в сфере здравоохранения являются законными. Однако исполнение незаконного приказа освободит врача от ответственности только при определённых условиях.

Во-первых, такой приказ должен быть отдан непосредственным руководителем своему подчинённому

Тот, кто исполняет приказ должен подчиняться этому руководителю в соответствии со своими функциональными обязанностями

Во-вторых, лицо, которое отдаёт приказ, согласно должностной инструкции должно иметь право отдавать подобные распоряжения. Медик не обязан подчиняться приказам руководителя, если отдаваемые им распоряжения выходят за пределы его компетенции.

Приказ должен быть отдан в надлежащей - письменной форме и содержать все необходимые реквизиты. При этом документ может быть как бумажным, так и электронным. Исключением являются военные формирования – в воинских формированиях существует и устная форма приказа.

Исполнитель должен быть ознакомлен с данным приказом и письменно подтвердить это обстоятельство.

И последнее очень важное условие – приказ не должен быть очевидно незаконным. Если врач осознает незаконность приказа или распоряжения, но тем не менее выполнил его, он несёт ответственность за совершённые им действия на общих основаниях, не имея возможности сослаться на исполнение обязательного приказа.

Порой  «неформальные» незаконные распоряжения вышестоящих руководителей, которым подчиняются рядовые врачи, приводят врачей на скамью подсудимых. Например, нашумевший случай, когда в одном из приволжских городов умерла молодая женщина, страдающая сахарным диабетом. Врачи поликлиники пять месяцев не выписывали ей льготные лекарства. Позже выяснилось, что местный Минздрав, который вовремя не провел тендер на закупку, спускал в районные поликлиники негласные указания  – не выписывать рецепты на льготные лекарства. Себя чиновники Минздрава подстраховали, а врачи, которые выполнили это незаконное распоряжение были привлечены к ответственности, поскольку они не могли не осознавать незаконность данного приказа.

Часто медикам трудно пойти на конфликт с руководством, они опасаются последствий, но медик должен понимать, что выполняя очевидно незаконное распоряжение, он подвергает себя риску   уголовной ответственности. Если у медицинского работника имеются какие-либо сомнения в законности приказа или распоряжения вышестоящего руководителя, надо потребовать его письменного подтверждения. Руководители тоже несут ответственность за отдачу незаконного приказа или распоряжения.

Как мы можем видеть, в правоприменительной практике существует немало обстоятельства и условий, при наступлении которых ответственность медицинского работника не возникает. Их знание поможет врачам действовать правильно и минимизировать риски возникновения уголовной ответственности.


Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 
18.12.2020 00:00

Административные правонарушения в сфере здравоохранения – распространенное явление. Рядовым врачам и главным врачам они грозят серьезными штрафами, более того, деятельность целой медицинской организации может быть приостановлена из-за административного правонарушения. О том, за какие именно нарушения медицинские работники могут понести административную ответственность, и как себя правильно вести в случае, если вас привлекают за административное правонарушение, рассказывает Алексей Юнусов, кандидат юридических наук, адвокат, член адвокатской палаты города Москвы.

За что привлекают медиков?

Медработники подвергаются административному наказанию за нарушения административных предписаний, то есть правил осуществления медицинской деятельности, правил оказания медицинских услуг. Ответственность последует только после того, как будет доказана противоправность действий виновного лица. В отличие от уголовной ответственности, административное правонарушение не всегда приводит к наступлению неблагоприятных последствий, в том числе причинению вреда. Однако, если врач или медицинская организация нарушили административные предписания, хотя имелась возможность их не нарушать, то даже при том, что неблагоприятные последствия не наступили, они все равно могут быть привлечены к административной ответственности.

Привлекаться к административной ответственности могут как физические, так и юридические лица – и врач, и главный врач, и его заместитель, и медицинские организации, и индивидуальные предприниматели, которые занимаются оказанием медицинских услуг, могут быть субъектами административной ответственности. При этом, законодательство позволяет по одному факту административного правонарушения одновременно привлечь к административной ответственности как физическое лицо, так и медицинскую организацию и назначение административного наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности виновное физическое лицо.

Чтобы понять, за какие именно проступки возникает ответственность медработников учреждений, необходимо заглянуть в Кодекс об административных правонарушениях РФ. Для медицинских работников наиболее значима 6-ая глава, которая перечисляет случаи наступления административной ответственности, связанные с нарушением охраны жизни и здоровья граждан. Рассмотрим те из них, которые наиболее тесно связаны с медицинской деятельностью, подробнее.

Незаконное занятие народной медициной. Понятие «народная медицина» не должно вводить в заблуждение. Речь идет о любой медицинской деятельности, которая осуществляется при отсутствии лицензии.   Медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию – необходимо получить специальное разрешение на ее ведение от уполномоченного органа государственной власти.  Если деятельность осуществляется без такого разрешения – это состав административного правонарушения.

Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий. Важно понимать, что медицинские изделия – это не только аппаратура, но это и программное обеспечение, и электронные средства, которые используются для диагностики, выявления и лечения заболеваний. Все медицинские изделия должны соответствовать правилам, которые установлены на территории Российской Федерации, и касаются производства, эксплуатации, установки, и технического обслуживания медицинских изделий. Все медицинские изделия подлежат обязательной государственной регистрации, контролю их хранения и перемещения, складирования.

Нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Медицинская деятельность очень тесно связана с соблюдением санитарно-эпидемиологических норм и данные нарушения являются одними из самых распространенных в сфере здравоохранения. В апреле 2020 года в статью был добавлен новый пункт, который ужесточает наказания за нарушения санитарно-эпидемиологических норм в период карантинов, эпидемий и чрезвычайных ситуаций. Поэтому ответственным лицам следует уделить повышенное внимание соблюдению этих норм и учитывать, что эти нормы касаются и содержания помещений, где оказывается медицинская деятельность, и специальной одежды лиц, которые оказывают медицинскую помощь, и препаратов, инструментов, оборудования и так далее.

Невыполнение обязанностей по предоставлению информации о конфликте интересов. Здесь речь идёт здесь о том, что, в  соответствии с ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», медицинский работник в случае наличия у него материального интереса в назначении пациенту того или иного лекарства, того или иного способа лечения, обязан сообщить об этом своему непосредственному руководителю, а руководитель медицинского учреждения  – в уполномоченный орган государственной власти с целью создания специальной комиссии для того, чтобы были предприняты действия по разрешению данного конфликта интересов. Субъектами этого административного правонарушения могут быть не только должностные лица медицинских учреждений, но и обычные врачи.

Обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных изделий. Сюда относятся случаи использования лекарственных препаратов, которые не имеют соответствующей регистрации, являются сфальсифицированными или не прошедшими необходимый пусть признания их со стороны уполномоченных органов государственной власти.

Конечно, правонарушения, которые могут повлечь административную ответственность медицинских работников, указаны не только в 6-ой главе Кодекса об административных правонарушениях, они содержатся и в других главах. Например, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением требований, установленных, предписанных специальным разрешением – лицензией. Т.е. серьезные санкции грозят тем медицинским организациям или индивидуальным предпринимателям, которые получили лицензию на оказание соответствующих медицинских услуг, но действуют вопреки её требованиям.


Как себя вести в случае возбуждения дела об административном правонарушении.


Возбуждение дела об административном правонарушении в большинстве случаев начинается с составления протокола. Лицо, в отношении которого будет составляться протокол, в обязательном порядке должно быть приглашено для участия в составлении протокола. Приглашение оформляется повесткой или уведомлением.

Получив повестку и уведомление о составлении протокола об административном правонарушении, необходимо явиться на его составление. Мнение о том, что можно не приходить – ошибочно, иначе протокол будет составлен без вашего участия, а в случае рассмотрения дела в суде, по умолчанию признается, что не явившись на его составление, вы признаете себя виновным в административном правонарушении.

С момента получения повестки или уведомления о вызове для составления протокола об административном правонарушении следует обратиться к услугам адвоката. Процедура составления протокола об административном правонарушении имеет много нюансов. Часто нарушения допускаются уже на этапе составления протокола. От того, что будет написано в протоколе зависит то, каким образом дальше будет развиваться дело, будет ли лицо привлечено к ответственности за административные правонарушения или дело будет прекращено за отсутствием состава или за отсутствием события административного правонарушения. В присутствии адвоката, лицо, в отношении которого составляется протокол, может быть уверено, что все нарушения, допущенные при составлении протокола, будут выявлены, зафиксированы и пресечены.

Если вы не смогли привлечь адвоката на этапе составления протокола, то помните, что еще перед началом составления протокола об административном правонарушении лицо, составляющее протокол, обязано разъяснить вам ваши права, предусмотренные Кодексом об административных правонарушениях. Все права должны быть вам ясны и понятны. Если есть вопросы, то их необходимо задать. Отдельно вам обязаны разъяснить право, предусмотренное статьёй 51 Конституции Российской Федерации, которая гласит, что «никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом».

Необходимо тщательно прочитать протокол, нельзя подписывать, не читая, в нем могут содержатся пункты, с которыми вы не согласны, или согласны частично. Очень часто протокол об административном правонарушении готовится заранее и даже распечатывается, и когда вы приходите для его составления, вам предлагают готовый документ для ознакомления. Читайте очень внимательно, постарайтесь понять для себя каждый термин, каждую формулировку, каждое числовое значение, которое указывается в протоколе.  Адвокату будет сложнее строить защиту, если в документе указано, что возражений и замечаний к протоколу с вашей стороны нет. На составлении протокола, ни в коем случае не торопитесь и перед подписанием ознакомьтесь со всеми его пунктами.

У вас есть право написать к протоколу возражения. Вы можете указать на те пункты, с которыми вы не согласны, указать, что в протоколе не соответствует действительности, противоречит вашей позиции или мнению по рассматриваемой ситуации. Как правило, в бланке протокола для возражений отводится немного места, и его может быть недостаточно для того, чтобы полностью изложить возражения. В этой ситуации необходимо попросить дополнительный лист бумаги или заблаговременно взять несколько чистых листов с собой и подробно изложить все возражения к протоколу об административном правонарушении. Если вы пришли на составление протокола с адвокатом, то он поможет сформировать возражения к протоколу и описать вашу позицию юридически грамотным образом, подразумевая, что потом этот документ попадёт в суд и ему будет дана надлежащая оценка.

Далее необходимо попросить лицо, составляющее протокол, приобщить возражения к материалам производства об административном правонарушении. Суд или административный орган, рассматривая дело об административном правонарушении, обязательно изучит ваши возражения, отметив, что вы возражали еще на этапе составления протокола – это дополнительный повод для того, чтобы учесть ваши аргументы при вынесении постановления.

В суде, как правило, также требуется помощь адвоката для того, чтобы правильно донести свою позицию до суда. Помимо этого, кодекс об административных правонарушениях, в случае рассмотрения дела судом, всегда предполагает возможность замены административного штрафа предупреждением.  Адвокат, участвуя при рассмотрении дела в суде, либо в административном органе, безусловно, будет ходатайствовать об этом для улучшения вашей позиции.

Если все же вас признают виновным в административном правонарушении, то вынесенное постановление может быть обжаловано в судебном или в административном порядке. В случае обжалования в административном порядке жалоба подаётся в вышестоящий орган, который рассматривал дело об административном правонарушении, в случае обжалования в судебном, жалоба подаётся непосредственно в суд. Срок для того, чтобы подать жалобу, небольшой и составляет всего 10 дней. Поэтому если вы намерены обжаловать постановление о привлечении к административному правонарушению, вам необходимо в тот же день, как вы получили это постановление обратиться за оказанием юридической помощи к адвокату, потому что ему, безусловно, потребуется время, если он не участвовал при рассмотрении дела, не участвовал при составлении протокола для того, чтобы изучить материалы, посмотреть сложившуюся судебную практику, дать им оценку, и исходя уже из этого, построить вашу защиту, сформировать жалобу в суд и защитить ваши интересы уже в процессе рассмотрения дела об административном правонарушении в суде.

В любом случае, адвокат предпримет все возможные меры для того, чтобы права и интересы доверителя были защищены надлежащим образом, всем представленным доказательствам была дана надлежащая оценка, и суд или административный орган вынес единственно правильное объективное решение.


Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 
15.12.2020 00:00

Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи

Дефекты оказания медицинской помощи всегда были, есть и будут – это неотъемлемая часть медицинской практики.  Во всем мире количество дефектов при оказании медицинской помощи составляет приблизительно 10-12 %. И практикующим врачам, и руководителям медицинских организаций важно знать и понимать, что может стать причиной претензий к их работе со стороны проверяющих органов и минимизировать возникновение дефектов в практике.  В статье описаны  основные признаки дефектов в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10 пересмотра и мерах по их предупреждению. Материал подготовлен на основе лекции «Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и нарушений прав пациентов», которую прочитал  Алексей Старченко, президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, для образовательного курса Национальной медицинской палаты «Врач прав» https://vrachprav-nmp.ru/

МКБ-10 как правовое основание для экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи

В России, как и во всем мире применяется Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).  По некоторым видам дефектов оказания медицинской помощи существуют соответствующие рубрики в МКБ-10. Именно МКБ-10 является правовым основанием для экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи.

Министерство здравоохранения РФ информационно-методическим письмом «Использование Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра в практике отечественной медицины» определило, что для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84. Данные коды формулировки диагнозов являются одновременно формулировками дефектов, которые в обязательном порядке должны использоваться, как при формулировании заключительного клинического и патологоанатомического диагноза, так и при экспертизе случая оказания медицинской помощи.  Медицинским работникам следует обратить внимание на эти формулировки, чтобы понимать, что будет расцениваться экспертами качества медицинской помощи в качестве дефекта медицинской помощи.

Рассмотрим некоторые из них подробнее. К дефектам медицинской помощи в соответствие с МКБ-10 относится «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» (кодыY60-Y69).  Здесь очень важно то, что самой формулировкой уже устанавливается, что пациенту был причинен вред и никакой специальной экспертизы для того, чтобы ответить на вопрос был ли нанесение вред, не требуется. Во-вторых, в данной группе дефектов презюмируется случайность, неосторожность как форма вины – случайный, неумышленный характер повреждения жизни и здоровья. Эти виды дефектов весьма распространены в практике медучреждений и если дело доходит до суда, то согласно судебной практике, суд встает на сторону пациента.

Например, код Y61 – случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при выполнении хирургической и терапевтической процедуры. Приведем пример. При операции аппендэктомии в брюшной полости пациентки был оставлен тампон.  Сформировался свищ, который давал гноетечение. Позже пациентке была проведена фистулография, которая определила наличие полусгнившего тампона, проведена операция по его удалению. Пациентка обратилась в суд за компенсацией морального вреда. По назначению суда была проведена судебно-медицинская экспертиза на предмет выявления тяжести вреда.  Заключение Бюро судебно-медицинской экспертизы гласило, что вреда здоровью нет. Суд рекомендовал пациентке обратиться в страховую медицинскую организацию для проведения независимой экспертизы. Конечно, эксперты СМО пришли к выводу, что в соответствии с формулировкой диагноза У61 оставление инородного тела представляет собой нанесение вреда здоровью. Суд отмел доказательство, которое было представлено судебно-медицинской экспертизой и принял во внимание экспертное заключение СМО, присудив  выплату компенсации  пациентке.

Часто встречающийся дефект этой группы - Y62 по МКБ-10 – нанесение вреда больному недостаточной стерильностью. Например, при катетеризации у пациента может возникнуть катетерный сепсис. Для того, чтобы предотвратить подобный дефект соблюдение правил ухода за катетером  должно контролироваться внутренним контролем –  в медицинской организации должны быть разработаны стандарты операционных процедур (СОПы,), которые касаются установки катетера, его эксплуатации, обслуживания, и удаления.

Соблюдение этих стандартов проверяется в рамках государственного контроля безопасности медицинской деятельности Росздравнадзором. Проверяющими органами обязательно будет исследовано, насколько правильно ведется документация по обслуживанию и уходу за катетером. И все выводы о причинно-следственной связи, если наступят неблагоприятные последствия для пациента, будут сделаны экспертами на основании этой документации. Поэтому хочу обратить внимание медиков на необходимость ответственного отношения к заполнению медицинской документации. Каждое действие должно быть очень подробно описано.

И обязательное условие – корректное ведение истории болезни.

История болезни – это материальный носитель доказательства невиновности медицинского работника.  Кроме того, история болезни нужна и для адвоката врача, чтобы адвокат мог на ее основании сформулировать позиции защиты. Полное, точное, без искажений, хронологически выверенное заполнение медицинской документации – гарантия того, что врач не будет  осужден за чужую вину, если он действовал правильно, в соответствии со стандартами и порядками.

Следующий обширный раздел дефектов - У65 – «Случайное нанесение вреда больному, другие случаи». Эксперты часто сталкиваются с дефектом Y65.5 – выполнение операции, не соответствующей показаниям. Экспертиза качества оказания медицинской помощи нередко устанавливает, что объем операции или выполнение самой операции не было показано пациенту. Такое нарушение чаще встречается в частных клиниках, где формируется определенная финансовая зависимость между пациентом и врачом, и выполняется ряд не показанных медицинских вмешательств.  Это расценивается экспертами как серьезное нарушение.

Медицинским работникам также  следует обратить пристальное внимание на то что преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи, то есть бездействие, тоже расценивается экспертизой в качестве  дефекта в оказании медицинской помощи ( код У66 ).

Большой раздел дефектов оказания медицинской помощи посвящен осложнениям хирургических и терапевтических вмешательств (коды Т80-Т88).  Хотя в  данном списке фигурируют осложнения, но при определенных условиях эти осложнения трактуются экспертами, правоохранительными органами  и судом в качестве дефектов. Например, Т80.1 – воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией. Показателен такой случай: пациентке с замершей беременностью удаляли плодное яйцо, часть плодного яйца осталась в полости матки, возникли показания для гистероскопии. Во время гистероскопии доктор «перераздула»  матку до такой степени, что через маточные трубы воздух попал и в свободную брюшную полость, образовался газовый пузырь под диафрагмой, и кроме этого, возникла воздушная эмболия, воздушный газовый пузырь сформировался в правом предсердии. Пациентка погибла. При определенных условиях воздушная эмболия  – это осложнение, но поскольку в данном случае, осложнения вызваны неправомерными и неконтролируемыми действиями врача, то это, конечно же, было квалифицированно экспертами как  дефект в оказании медицинской помощи.

К дефектам будет отнесен и анафилактический шок, если он связан с введением неправильного назначенного препарата. (Т80.5) - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки. Чтобы предотвратить возникновение подобного дефекта в практике каждого врача обязательно должна присутствовать аллергологическая настороженность. А в истории болезни должен быть максимально полно отражен аллергологический анамнез. Если в документации нет информации о том, что у пациента «отсутствуют жалобы» или «отсутствую признаки» аллергической реакции на тот или иной препарат, то для эксперта это означает, что доктор не поинтересовался аллергологическим анамнезом, и возникшее анафилактическое состояние будет поставлено ему в вину. Все графы по сбору аллергологического анамнеза должны в обязательном порядке заполняется всеми врачами, которые имеют контакт с пациентом, так как история болезни комплексно изучается судебно-медицинскими экспертами и судом. И заполнение данных об отсутствии аллергии всеми специалистами формирует их защиту свидетельскими показаниями в истории болезни.

Следующая группа диагнозов (Х40-Х49) в МКБ -10 –   воздействие ядовитыми веществами, к которым, конечно, относятся и сильнодействующие лекарственные препараты. Неправильное применение лекарственного препарата без согласования с инструкцией, расценивается как дефект оказания медицинской помощи.

Медицинские работники обязаны внимательно изучать инструкции по применению лекарственных препаратов. Иногда производитель вносит изменения в инструкцию, и эти изменения какое-то время находятся только на сайте Росздравнадзора, но еще не отражены в инструкции по применению лекарственного средства. Это, так называемый  «криминальный период», когда изменения еще не включены в инструкции, но уже юридически значимы. Клинический фармаколог медицинской организации (при его наличии) должен обязательно отслеживать эти изменения в регистре лекарственных препаратов на сайте Росздравнадзора.

Отельного внимания заслуживают временные интервалы для введения препарата – отклонение от них тоже признается дефектом оказания медицинской помощи. Если препарат нужно вводить медленно, например, в течение 3-5 часов, а он  вводится  быстрее  и/или без временных отметок в истории болезни – экспертиза определит это как  дефект оказания медицинской помощи.

Кодирование диагноза, исключающее уголовную ответственность

При осуществлении медицинской деятельности важно правильно кодировать диагноз в документации. Правильная кодировка диагнозов исключает возможность привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Так, например, код   T88.2 – «шок, вызванный анестезией при правильном применении препаратов» исключает наступление уголовной ответственности врача. Анестезия – серьезное воздействие на организм, и человек может погибнуть даже при правильном введении препаратов, при полном выполнении всех требований инструкции. В данном случае, не усматривается вины медработника.

То же относится и к анафилактическому шоку. Код Т 88.6 – анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. Адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство – это средство, которое было применено в соответствии с инструкцией, при правильно собранном и оформленном аллергологическиом анамнезе (указано, что пациент отрицает аллергию на какие-либо препараты, не имеет особенностей применения препаратов с возникающими индивидуальными аллергическими реакциями и т.п). Если все эти условия соблюдены медиками, то при экспертизе качества медпомощи будет установлено, что назначение лекарственного средства было адекватным, и уголовных санкций к врачам не может быть. Если пациент впервые проконтактировал с лекарственным препаратом, вызвавшим шок, то это будет расценено экспертами как несчастный случай,

Все рассмотренные выше дефекты по МКБ-10 являются потенциальными составами преступления. Для того, чтобы предотвратить их возникновение необходимо внедрение максимального контроля за качеством выполнения медицинских услуг и, конечно, динамическое наблюдение за больным после потенциально криминальных манипуляций. И, конечно, правильно оформлять медицинскую документацию – это на сегодняшний день один из основных столпов надлежащего качества медицинской помощи.

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 
13.04.2020 10:32

Национальная медицинская палата обращается ко всем работникам здравоохранения со словами огромной благодарности за настоящую, самоотверженную работу с риском для жизни и здоровья. Именно Вы в первых рядах встали на защиту российского народа против невиданной беды – новой коронавирусной инфекции, также как вставали на защиту Родины в период Великой отечественной войны.

Независимо от того, в каком месте и на какой должности Вы сейчас работаете: в фельдшерско-акушерском пунктах, в амбулаториях, поликлиниках, на скорой помощи или в стационарах; являетесь ли вы врачами, научными сотрудниками, фельдшерами, медицинскими сёстрами, санитарками, уборщиками, поварами, буфетчицами, водителями или рабочими разных специальностей в медицинских организациях, Вы, рискуя своей жизнью, боретесь за жизнь нашего народа. И важнее этого, оказывается, сейчас ничего нет.

 
21.02.2020 04:54

Владимир Путин провёл встречу с рабочей группой по подготовке предложений о внесении поправок в Основной закон Российской Федерации.

13 февраля 2020 года

17:15

Московская область, Ново-Огарёво

В мероприятии приняли участие представители органов законодательной и исполнительной власти, науки, искусства, а также видные общественные деятели.


 

Страница 3 из 8

<< Первая < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 Следующая > Последняя >>