Уважаемые коллеги!

Дорогие друзья!

Позвольте от всего сердца и с большим уважением поздравить Вас с нашим общим профессиональным праздником – Днём медицинского работника!

Ваш самоотверженный, нередко поистине героический труд, направленный на спасение жизни и здоровья людей, является предметом гордости и уважения, образцом неравнодушия, чуткости и сострадания, ярким примером любви, доброты и преданности к нашей профессии.

Вы искренне исполняете свой профессиональный долг и полностью отдаетесь своей работе, не считаясь со своим временем и личными интересами. Рискуя своей жизнью и здоровьем, идете до конца, во благо жизни и здоровья простых граждан. Нередко, Вы являетесь последней надеждой на будущее и своими руками создаете настоящее чудо: помогая человеку родиться, сделать первый шаг, помогая победить болезнь, преодолеть боль и страданья, самостоятельно сделать вздох, увидеть своих родных и  близких.

Особое значение наша профессия приобретает в дни тяжелых испытаний. Неслучайно, так много героических и отважных людей среди нашей профессии были выявлены в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Дорогие коллеги и друзья! В этот светлый и праздничный день, примите самые теплые пожелания здоровья, добра, процветания и успехов! Пусть Ваш святой и доблестный труд, всегда будет приносить вам только удовольствие и  радость.

С праздником!

Председатель правления

ОРО ООО «РМА»,

Заслуженный врач РФ, к.м.н.

Р.Г. Гильмутдинов

Применение статьи 238 УК РФ в отношении медицинских работников

В последнее время в судебно-следственной практике стали все чаще возникать дела о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. В каких ситуациях судебная практика усматривает небезопасность оказываемых услуг и за какие именно нарушения медики привлекаются к уголовной ответственности по этом статье, рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

Все более частое обвинение медицинских работника по 238 статье УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» связано, в первую очередь, с позицией законодателя и Министерства здравоохранения, которые рассматривают медицинскую деятельность, как вариант оказания медицинских услуг. Если проанализировать нормативную базу в сфере здравоохранения последних лет, то можно увидеть, что термин «медицинская помощь» встречается значительно реже, чем термин «медицинские услуги», что нашло отражение и в судебно-следственной практике.

Статья 238 УК РФ содержит состав тяжкого преступления и предусматривает суровое наказание для медицинских работников. Чаще всего медики привлекаются к уголовной ответственности в ситуациях, когда в результате допущенных ими нарушений требований к оказанию конкретного вида медицинской помощи наступили негативные последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти пациента. Так, например, если деяния повлекло причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека, то медицинский работник может быть лишен свободы на срок до шести лет со штрафом в размере до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет или без такового. Деяния, предусмотренные настоящей статьей, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц, наказываются принудительными работами на срок до пяти лет либо лишением свободы на срок до десяти лет.

В то же время часть первая этой статьи предусматривает ответственность за сам факт нарушений алгоритма оказания конкретного вида медицинской помощи (услуги), определенного стандартами, порядками или клиническими рекомендациями.

Обязательным признаком оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, является наличие у медицинского работника прямого умысла на нарушение своих функциональных обязанностей либо положений, зафиксированных в клинических рекомендациях, либо установленных порядков или стандартов оказания медицинской помощи, а также в иных обязательных к исполнению документах, например, в инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов. И, хотя в законе указано, что отношение к возможным негативным последствиям своих действий у медицинского работника является неосторожным, в целом, в соответствии со ст. 27 УК РФ, преступление, предусмотренное ст.238 УК РФ, относится к умышленным деяниям. Это законоположение подчеркнуто Верховным Судом Российской Федерации в постановлении Пленума от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст.238 УК РФ».

Соответственно тяжести данного преступления установлены сроки давности привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Если в результате умышленного нарушения медицинским работником обязательных требований, предъявляемых к оказанию того или иного вида медицинской помощи (медицинских услуг), наступили последствия, указанные в ч.2 ст. 238 УК РФ (смерть пациента или тяжкий вред его здоровью), сроки давности привлечения к уголовной ответственности составляют десять лет (т.е. медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в течение десяти лет со времени совершения преступления).

Вопрос о субъекте преступления долгое время оставался дискуссионным, однако вышеуказанное постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснило, что уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, подлежат как руководитель медицинской организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, или индивидуальный предприниматель, оказывающий медицинские услуги, так и сотрудник медицинской организации, а также лицо, фактически осуществляющее оказание таких услуг. Таким образом, к уголовной ответственности за оказание услуг, на отвечающих требованиям безопасности, могут быть привлечены врачи, фельдшеры, медицинские сестры, работающие в медицинских организациях как на постоянной основе, так и временно, а также на основе гражданско-правовых соглашений об оказании определенного вида медицинских услуг. К субъектам рассматриваемого преступления можно отнести и медицинских работников, оказывающих частные услуги гражданам.

Судебная практика

Для решения вопроса о применении статьи 238 УК РФ в отношении медицинских работников особое внимание следует уделять вопросам безопасности медицинской помощи (медицинских услуг). Верховный суд подчеркивает, что применение этой нормы в ситуациях, когда не наступили последствия в виде смерти пациента или причинения ему тяжкого вреда здоровью, возможно лишь при условии, если опасность оказываемой медицинской услуги для здоровья человека является реальной.

Судебная практика усматривает небезопасность медицинских услуг в ряде случаев.

К опасным услугам относят использование для оказания медицинской помощи медицинских изделий, не прошедших регистрацию, что для всех медицинских изделий является абсолютно обязательным.

Игнорирование этого положения привело к гибели пациента в одном из онкодиспансеров. При проведении плановой дистанционной лучевой терапии на гамма-терапевтическом аппарате произошло сдавливание тела пациента между столом и коллиматором аппарата, в результате чего ему были причинены телесные повреждения, от которых он скончался на месте. Данный аппарат не зарегистрирован на территории России и, по мнению сотрудников Росздравнадзора, представлял прямую угрозу жизни и здоровью пациентов.

Небезопасным будет признано применение медицинскими работниками незарегистрированных лекарственных средств. Исключением является использование таких лекарств по жизненным показаниям либо в связи с неэффективностью используемых для лечения больного лекарственных средств, при наличии заключения врачебной комиссии и добровольного информированного согласия пациента.

Одним из распространенных оснований для привлечения медиков к ответственности по статье 238 УК РФ является применение лекарств вне инструкции. Так, за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, была привлечена к уголовной ответственности фельдшер, которая сделала пациенту инъекцию антибиотика цефтриаксон, разбавив препарат раствором для инъекций лидокаин буфус. Согласно инструкции, цефтриаксон не может быть разведен лидокаином. Медик оказала небезопасную услугу, нарушив инструкцию по использованию лекарства.

В одном из российских офтальмологических центров для лечения использовали авастин (препарат, используемый для лечения онкологических заболеваний) в виде инъекции в полость стекловидного тела. Последствия такого применения – утрата зрения у пациентов при лечении макулярной дегенерации. Скандал широко освещался в СМИ и дошел до правоприменителей.

Уголовная ответственность по статье 238 УК РФ может наступать и за то, что медицинские работники осуществляют те виды медицинской деятельности, в которых они не являются дипломированными специалистами. Так, медсестра, работающая в массажном кабинете косметического салона, подрядилась сделать массаж двухмесячному младенцу. Родителям данную медсестру рекомендовали, поскольку она качественно делала массажи взрослым. На одном из сеансов массажа, медицинская сестра сделала неверное движение и свернула шейку ребенка, что привело к его смерти.

В одной из государственных медицинских организаций на должность заведующего инфекционным отделением назначили выпускника ординатуры по специальности «анестезиология и реаниматология». Недостаток специальных знаний не позволил заведующему отделением правильно поставить диагноз и назначить соответствующее заболеванию лечение, что привело к смерти пациента.

Нарушения требований к оказанию конкретных видов медицинской помощи также рассматриваются судом, как основания для применения ст. 238 УК РФ. Врач акушер-гинеколог, оказывая медицинскую помощь, применил такую тактику ведения родов, как давление на дно матки роженицы в период изгнания плода, что является запрещенным приемом. Акушерка при затрудненном выведении головки и плечевого пояса оказала неадекватное потягивание и поворот головки плода, что рассматривается как дефект оказания медицинской помощи. Таким образом, пациентке была оказана услуга, не отвечающая требованиям безопасности, что привело к рождению ребенка с травмой – повреждением правого верхнего первичного пучка плечевого сплетения. Согласно заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы, данная травма квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

И, конечно, данная норма применяется и в тех случаях, когда у медицинской организации отсутствует лицензия на осуществление определенного вида медицинской деятельности.

Отсутствие разрешения на оказание конкретной медицинской услуги является серьезным правонарушением и оценивается правоприменителем как деяние, предусмотренное ст.238 УК РФ. Рассмотрим конкретную ситуацию. Женщина обратилась к врачу-гинекологу для проведения операции по прерыванию беременности. Лицензией, которая была выдана данной медицинской организации, оказание этого вида медицинской помощи не предусматривалось в связи с отсутствием соответствующих помещений, оборудования, санитарно-эпидемиологического заключения, необходимого медицинского персонала. Врач-гинеколог, являющийся в то же время единственным участником и генеральным директором медицинской организации, достоверно знал, что оперативное вмешательство по прерыванию беременности им проведено быть не может, но не отказал пациентке. Не выявив аллергический фактор пациентки, он сам (анестезиолога в штате не было) ввел ей лекарственный препарат лидокаин, в результате чего наступила ее смерть. Таким образом врач сознательно оказывал услугу, игнорируя определенные для конкретного вида медицинской деятельности требования безопасности.

Достаточно много дел касаются привлечения к ответственности по статье 238 УК РФ и врачей-терапевтов, и врачей педиатров. Например, в Ставропольском крае в период эпидемии гриппа умер малолетний ребенок. Врач недооценила тяжесть клинического проявления заболевания, эпидемиологическую обстановку в крае, не назначила необходимое обследование для установления правильного диагноза и назначения соответствующей характеру заболевания терапии, не госпитализировала больного ребенка. Причиной смерти явился грипп, осложнившийся двусторонней вирусной бронхопневмонией и полиорганной недостаточностью. В данном случае, участковый врач проигнорировала письмо Министерства здравоохранения РФ, содержащее рекомендации по лечению ОРВИ, с требованием уделить особое внимание оказанию помощи детям до трех лет детей, для которых данный вид гриппа очень опасен. По мнению правоприменителей и экспертов при своевременной госпитализации смерть ребенка была бы предотвратима.

Проведенный анализ судебно-следственной практики показал, что число уголовных дел по статье 238 УК РФ в отношении медицинских работников ежегодно растет. Однако уголовные дела возбуждаются лишь в ситуациях, когда умышленное игнорирование требований к оказанию конкретных видов медицинской помощи (медицинских услуг) повлекли последствия в виде смерти пациента или (что встречается существенно реже) тяжкого вреда его здоровью.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Сегодня невозможно закрывать глаза на рост обращений граждан с жалобами на медицинских работников. Лилия Айдарова, руководитель юридической службы Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата», юрист, работающий по проблемам, связанным с защитой медицинских работников, делится наблюдениями и рекомендациями, которые помогут избежать наступления негативных последствий для медицинских работников.

Последние годы характеризуются регулярными сообщениями в средствах массовой информации о возбуждении уголовных дел в отношении медицинских работников. Такие новости сразу становятся громкими и крайне болезненно воспринимаются медицинским сообществом. Это и дело Елены Белой и Элины Сушкевич из Калининграда, обвиняемых по статье 105 Уголовного кодекса Российской Федерации, и дело Марины Сармосян из Москвы, обвиняемой по части 2 статьи 293 и части 2 статьи 238 Уголовного кодекса Российской Федерации, и другие, получившие широкую огласку, дела.

По статистике Следственного комитета Российской Федерации, количество заявлений граждан в следственные органы с жалобами на некачественно оказанную медицинскую помощь, начиная с 2015 года, увеличивается. Если в 2015 году было 4 376 заявлений, то в 2019 году Следственный комитет получил более 6,5 тыс. сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи. Нужно отметить, что из такого количества жалоб в суд передается в форме оконченных расследованием уголовных дел примерно 6%, т.е. не слишком большое количество. Однако это не снимает важности исследования причин роста и поисков способов для его снижения.

Важный разговор

Одна из главных рекомендаций для снижения жалоб – разговаривать с пациентом. Поскольку нашим законодательством на уровне предпочтений государства установлен приоритет охраны здоровья граждан и прав пациентов, то в первую очередь, врачам важно разговаривать с пациентами и их представителями (особенно это касается представителей несовершеннолетних пациентов и лиц пожилого возраста), о состоянии их здоровья, методах и способах лечения, прогнозах в отношении назначаемого обследования или лечения.

Отказ врачей от разговора с пациентом, от предоставления сведений из медицинской документации, нежелание посвящать пациента в обсуждение подходов к лечению – распространенная среди медицинских работников практика, которая порождает конфликты и является причиной обращения граждан в Следственный комитет.

Для бесед с пациентами есть и нормативные основания, а практический опыт подсказывает, что внимание к пациенту и уважительный разговор с ним существенно влияет на снижение жалоб.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Когда пациент просит доктора рассказать, что с ним, что планируется сделать, к чему может привести медицинское вмешательство, то врач не может сказать ему «нет», и не может отказать лицам, которых укажет пациент, в получении этой информации. Нельзя отвечать, что пациент все узнает послезавтра, потому что сейчас врачу некогда, или через месяц при выписке, или запрещать делать копии анализов, заключений специалистов, иных сведений из его медицинской карты. Право пациента знать абсолютно все, что касается его здоровья.

Медицинская карта пациента не является секретным материалом для пациента, ее нельзя выдавать на руки, но врач обязан предоставить по требованию пациента любые сведения из нее. Медкарта является врачебной тайной для всех, кроме самого пациента и лиц, которым он намерен ее раскрыть.

Существует Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией, утвержденный приказом Минздрава России. №425н. Это право дополнительно раскрывается в статье 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где указано, что пациент имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Врач не может и не должен раскрывать эти данные, только если пациент отказывается знать свой диагноз и информацию о состоянии здоровья, поскольку это тоже его право (пункт 3 статьи 22 ФЗ №323). Тогда в деликатной форме врачу необходимо все рассказать близким родственникам пациента.

Чаще всего недовольство граждан качеством лечения, которое выливается в уголовные дела связано с прохождением лечения в больницах. Это логично, поскольку тяжкие последствия для здоровья или смерть, как правило, происходят, когда пациент уже находится на стационарном лечении. Проанализированная экспертом Нацмедпалаты, профессором кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) Антониной Чупровой судебная практика по уголовным делам медицинских работников за 2013-2017 годы показала, что в 52,5% уголовных дел нарушения качества оказания медицинской помощи, результатом которых стало причинение тяжкого вреда здоровью или смерть пациента, произошли в районных медицинских организациях (ЦРБ), в 41,5% уголовных дел – в областных, краевых, республиканских больницах.

Это не означает, что в поликлиниках граждане на 100% получают качественную медицинскую помощь, нарушения случаются и здесь. И, как правило, нарушения при лечении пациента в поликлинике и приводят к тому, что больной оказывается в стационаре, где уже происходит основная драма. Важно, что следователи и суды, устанавливая причинную связь, могут рассматривать не только подход к диагностированию и лечению пациента в больнице, где скончался пациент, но и на протяжении всего течения заболевания, в том числе и в других медицинских организациях и поликлинике.

Распространены ситуации, когда врачи отказываются беседовать с родственниками умершего пациента, ссылаясь на статью 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», посвященную врачебной тайне. В соответствии с частью 2 статьи 13 не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.

Указанная норма обязывает врачей отказывать родственникам умершего пациента в предоставлении информации, за исключением посмертного эпикриза. Получая отказ посмотреть медицинскую карту, результаты исследований умершего, родственники начинают подозревать медицинских работников в намеренном сокрытии информации. Как правило, люди делают вывод, что лечение проходило неверно, с дефектами, которые стали причиной смерти и эти обстоятельства и скрывают врачи, отказывая в предоставлении медицинской документации.

Следующим шагом со стороны родственников в подобной ситуации является написание заявления в Следственный комитет или прокуратуру с требованием провести расследование в связи со смертью пациента. И все это лишь для того, чтобы узнать, что было написано в медицинской карте и сопоставить эти сведения с обстоятельствами смерти.

Союз медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата» на протяжении 2017-2019 годов не единожды обращался в Минздрав России, в том числе и через «Общероссийский Народный Фронт», с предложением инициировать внесений изменений в данную статью закона, которые предоставили бы право близким родственникам умершего пациента получать копию медицинской документации в том случае, если есть прижизненное согласие пациента, либо отсутствует прижизненный отказ пациента на подобное раскрытие сведений, составляющих в отношении него врачебную тайну, но не нашел понимания и поддержки со стороны министерства.

Данная проблема все же нашла свое разрешение – Конституционный Суд Российской Федерации в Постановлении №1-П от 13 января 2020 года постановил внести в действующее правовое регулирование изменения, которые позволят нормативно определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента.

В соответствии с Постановлением, до внесения в законодательство необходимых изменений, медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме – предоставлять соответствующие электронные документы. Отказ в таком доступе может быть признан допустимым только в том случае, если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну.

Ничего без согласия

Обязательно необходимо оформлять информированное добровольное согласие. Статья 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Без получения от пациента добровольного информированного согласия, врач не может осуществлять медицинское вмешательство. Это должны понимать и помнить врачи, и должны объяснять это пациентам.

Получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство – это не только подписание бумаги, а прежде всего – общение доктора и пациента, в результате которого пациент получает полное представление о предстоящих видах медицинских обследований и медицинских манипуляций, к которым также относится и искусственное прерывание беременности, о возможных последствиях медицинских вмешательств. И подписание документа о согласии на такое вмешательство или отказ от него – лишь заключительная часть этого общения.

Информированное добровольное согласие не должно быть избыточным и включать в себя весь комплекс последствий медицинского вмешательства, оно должно касаться конкретных их видов в отношении этого пациента.

Лечим и диагностируем вовремя

Врачи должны назначать полный комплекс диагностики и лечения, оказывать медицинскую помощь своевременно. Статистика по уголовным делам говорит о том, 27% уголовных дел, по которым вина врачей была доказана, связаны с неполным проведением комплекса диагностических мероприятий, предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,; 42% уголовных дел связаны с неполным проведением комплекса лечебных мероприятий, по ОМС; 19% уголовных дел связаны с несвоевременностью оказания медицинской помощи.

По всем этим случаям была установлена прямая причинная связь между несвоевременным и/или неполным диагностированием и лечением и наступлением тяжких последствий для пациента или смерти пациента.

Законодательство весьма четко регулирует эту ситуацию. В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на получение консультаций врачей-специалистов. Это право напрямую коррелирует с обязанностью лечащего врача организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставить информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя пригласить для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созвать консилиум (статья 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Если доктор этого не делает, то при неблагоприятном для пациента развитии заболевания, отвечать перед судом будет именно тот доктор, который пренебрег своими профессиональными обязанностями, а не заведующий отделением, не главный врач и не директор департамента здравоохранения.

Напомню, что Уголовным законодательством РФ предусмотрена персональная ответственность физических лиц. Права и обязанности пациентов и врачей описаны в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Анализ соблюдения норм этого закона и изданных в соответствии с ним актов Минздрава России и будет основанием для привлечения или отказа в привлечении медицинского работника к уголовной ответственности.

Помнить о лекарствах

В соответствии со статьей 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские работники обязаны назначать лекарственные средства.

Если врач этого не сделал, то отвечать за последствия не получения гражданином необходимого ему лекарства, если это привело к тяжким последствиям для здоровья или смерти больного, будет не аптека, в которой нет необходимых лекарств, не заведующий поликлиникой, не главный врач больницы, а тот доктор, который не выписал лекарственные средства пациенту, пришедшему к нему на прием, или лечащий врач в стационаре в аналогичной ситуации.

Документы все расскажут

Базовое правило, которым нельзя пренебрегать – правильно оформлять медицинскую документацию. В любой ситуации медицинская документация должна быть корректно и подробна оформлена. Именно она – ваш адвокат или ваш обвинитель. Нельзя игнорировать ее заполнение, все действия медиков должны быть подробно отражены.

Установление правомерности действий медицинского работника, полного или неполного соблюдения им порядков, стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, иных обязательных для исполнения документов оценивается именно на основании медицинской документации, она же является базой для проведения медицинских экспертиз.

Снизить риски возникновения конфликтных ситуаций с пациентом, которые могут вылиться в доследственную проверку, расследование, или иск к медицинской организации, помогут знание и соблюдение доктором элементарных правил в общении с пациентом и четкое выполнение своих основных обязанностей.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – одно из наиболее часто совершаемых преступлений, за которое медики несут уголовную ответственность. О том, в каких случаях медицинские работники привлекались к уголовной ответственности по этой статье Уголовного кодека РФ,  какие ошибки в их действиях привели к таким последствиям рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, согласно части 2-ой 109 статьи УК РФ, наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Это одно из самых распространенных преступлений, по которому медицинских работников привлекают к уголовной ответственности. Медики часто допускают нарушения, которые приводят к негативным последствиям для пациентов.  Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей трактуется законом достаточно широко. Наиболее часто к квалификации действий врачей по статье 109 часть 2 УК РФ приводят: недостаточно полное обследование и соответственно неправильно выбранный метод лечения, невысокая квалификации медицинских работников, нарушение стандартов, порядков оказания медицинской помощи, нарушение требований клинических рекомендаций, нарушение иных приказов и распоряжений Минздрава РФ.  Рассмотрим на конкретных примерах из судебной практики, какие действия медицинских работников приводят к наступлению ответственности по этой статье.

Ненадлежащее исполнение обязанностей. Примеры из судебной практики.

Медицинские работники могут понести наказание по 109-ой статье из-за неполной диагностики, что будет квалифицированно как ненадлежащее исполнение обязанностей. Так, в одном из рассмотренных судом дел, пациент поступил в инфекционное отделение больницы, с жалобами на боль в области живота. За неделю пребывания пациента в отделении лечащим врачом не была проведена полная дифференциальная диагностика для исключения острой хирургической патологии. Не проведено УЗИ.  Не была проведена консультация врача хирурга. Пациент получал консервативное лечение, основанное на жалобах, хотя ему требовалась экстренная хирургическая помощь. В итоге больной скончался от последствий перитонита. В данном примере налицо причинение смертельного вреда по из-за неправильных действий медработника.

Нередко неверная диагностика связана с невысокой квалификацией.  Достаточно часто медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности из-за того, что принимают на себя функции специалиста более высокого уровня. Так, в одном из рассмотренных судом дел медсестра травмпункта больницы взяла на себя функции врача травматолога. Она сделала рентгенографию пациенту, поступившему с травмами, связанными с падением с высоты 2 этажа. Проанализировала снимки, и придя к выводу о нецелесообразности госпитализации, не сообщив о поступившем больном дежурному врачу, направила больного на амбулаторное лечение. Пациент скончался от травматического шока. Медсестра осуждена по части 2 статьи 109 УК РФ,

Нередко проблемы с диагностикой возникают, когда руководители медицинских организаций в регионах нарушают приказ Министерства здравоохранения об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки здравоохранения и медицинской науки. В центральной районной больнице одного из регионов заведующим инфекционным отделением был назначен гражданин, не имеющий специальной подготовки по данному профилю, а обучавшийся в ординатуре по направлению анестезиология и реаниматология. Недостаточная профессиональная подготовка не позволила ему правильно поставить диагноз ребенку, доставленному в инфекционное отделение, назначить адекватное тяжести заболевания лечение и избежать летального исхода.

Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей в сфере здравоохранения проявляется также и в нарушениях при проведении лечебных мероприятий. В одном из случаев в стационар поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. Хирург, не провел обязательной ревизии всего раневого канала с целью выявления источников кровотечения и проведения активной медикаментозной терапии в условиях стационара. Он провел первичную обработку раны с наложением швов на кожу, но отказал пациенту в госпитализации, отправив его на амбулаторное лечение домой, где и наступила смерть пациента. В данном случае виновником будет доктор, который оказал необходимую пациенту помощь в неполном объеме в виду недооценки тяжести состояния пациента.

Еще одним проявлением ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей является нарушение медицинским работником стандартов оказания медицинской помощи. Участковый врач педиатр не в полной мере исполнила стандарт оказания медицинской помощи больному острым бронхитом. Не назначила противоастматические средства пациенту с дыхательной недостаточностью, не предприняла меры для его госпитализации в течение 10 дней, хотя наблюдала ухудшение его состояния. По словам врача, от госпитализации отказывалась мама ребенка, но это обстоятельство документального подтверждения не нашло, и оправдания врача не возымели действия, – она была привлечена к уголовной ответственности. В данном примере очень важен факт отказа пациента от медицинской помощи, который не был правильно оформлен. Пациент может оказаться от лечения или прекратить его в любой момент, когда сочтет это нужным. Отказ от медицинской помощи должен содержаться в амбулаторной карте пациента, либо в истории его болезни. Подписывать отказ от медицинской помощи должен врач, а при определенных условиях члены специально созданной медицинской комиссии.

Ненадлежащим исполнением должностных обязанностей будут признаны действия медработника, которые частично или полностью не будут соответствовать установленным правилам должностной инструкции. Врач анестезиолог был осужден за то, что, проводя эпидуральную анестезию в первом периоде родов, покинул предродовую палату, оставил больную без наблюдения, что не позволило своевременно установить и скорректировать возникшие гемодинамические отклонения. В связи с отсутствием наблюдения развитие осложнений было диагностировано несвоевременно – на стадии клинической смерти. Предотвратить негативные последствия, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, не удалось.

Медицинские работники нередко нарушают клинических рекомендации и протоколы лечения, что также является ненадлежащим исполнением своих обязанностей. Например, врач акушер в нарушение базового протокола ведения родов и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи при одноплодных родах при затылочном прележании не организовал и не осуществлял наблюдение за роженицей, не учел факторы риска развития акушерской патологии. Применил родостимулирующую терапию несвоевременно и проводил ее бессистемно, что привело к гибели плода.  Клинические рекомендации предполагали иную методику принятия родов. При расследовании дела, врач заявил, что клинические рекомендации он не смотрел и считает их необязательными для исполнения. Такое суждение в корне ошибочно. Изменения законодательства сделали клинические рекомендации практически нормативным документом, обязательным к исполнению. И если их игнорировать, то возможен рост числа медиков, которые будут привлекаться к уголовной ответственности в связи с их несоблюдением.

В ряде уголовных дел в качестве грубых нарушений профессиональных обязанностей следователи указали такие действия медицинского персонала, как не доведение до пациента информации об иных методах лечения, более эффективных, менее травматичных. В вину врачам может быть также поставлено отсутствие необходимых для пациента консультаций узких специалистов.

Таким образом ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей, как признак преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109, связан с нарушениями нормативных актов, которые действуют, регулируют сферу медицинской деятельности, с игнорированием предписаний должностных инструкций, с игнорированием клинических рекомендаций, а во многих случаях и с непрофессионализмом медицинских работников.

Ответственность. Прямая причинная связь.

Смерть пациента отнюдь не всегда является виной лечащего врача. Для квалификации действий медицинских работников по части второй статьи 109 УК РФ и по части 2 статьи 118 УК РФ требуется установление прямой причинной связи между допущенными нарушениями и наступившими последствиями в виде смерти или тяжкого вреда здоровья. Судебная практика не всегда однозначно оценивает наличие такой причинной связи, несмотря на позицию судебно-медицинских экспертов. Выводы экспертов не предопределяют квалификацию преступления, хотя являются, безусловно, крайне важными для правовой оценки допущенных медицинскими работниками нарушений. Тем не менее, вопрос о наличии или отсутствии причинной связи между действиями медицинского работника и наступившими негативными последствиями решается судом, а не экспертами.

В судебной практике имеются случаи, когда суд пересматривает решения о наличии прямой причинной связи между действиями врачей и наступившими последствиями. В одном их уголовных дел акушер допустил дефект оказания медицинской помощи, несвоевременно начав родостимулирующую терапию, что явилось условием для развития отслойки плаценты. Однако, после отхода у пациентки околоплодных вод, она из-под наблюдения акушера выбыла и была переведена в родовое отделение под наблюдение дежурного врача. Дежурный врач при отсутствии в течение 4 часов нормальной родовой деятельности, отсутствия эффекта от действия введенных препаратов, не провела своевременно операцию кесарево сечение, приняв решение о ведении родов на фоне эпидуральной анестезии, что не дало результатов. В процессе запоздалой операции кесарево сечения, не оценила объемы и темпы кровопотери, предприняв неадекватные меры для остановки кровотечения.

Изначально суд пришел к выводу, что действия обоих медиков привели к смерти роженицы и плода, и оценил действия каждого из них по части 2 статьи 109 УК РФ. Однако, в апелляционной инстанции сделали иной вывод, указав, что смерть пациентки и плода находится в прямой причинной связи с действиями дежурного врача, а нарушения, совершенные акушером не находятся в прямой причинной связи с наступившими последствиями, хотя и создали условия для такой трагедии. Когда не установлена причинно-следственная связь, к ответственности по этой статье УК РФ врач быть привлечен не может.

Нельзя недооценивать опасность этого преступления.  Для предотвращения возникновения таких ситуаций медикам стоит четко выполнять должностные инструкции, следовать клиническим рекомендациям и протоколам лечения, а также постоянно повышать свой профессиональный уровень,

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)